Agregar a un Representante por Poder a su Cuenta

Este formulario es para pacientes de 18 años o más que quieren agregar a un representante por poder a su cuenta. Necesitará su propia cuenta de MyChart para completar esta solicitud.

Una vez que recibamos esta solictud, le enviaremos un mensaje a través de MyChart para que revise y apruebe el acceso, antes de enviar la invitación al representante por poder que especificó. Tenga en cuenta que usted mismo podrá revocar el poder dentro de MyChart.

El proceso de solicitud puede demorar hasta 7 días.

Información del representante autorizado por poder

Los elementos marcados con * son obligatorios si completa esta sección.

Relación con el paciente:

Tipo de acceso a tu expediente

El acceso total le dará a tu apoderado acceso a la misma información que tú tienes, con la excepción de información sobre medicamentos que se consideren confidenciales.

¿Qué tipo de acceso a tu expediente te gustaría que esta persona tenga?

POR FAVOR LEER Y CERTIFICAR

La información que proporcioné arriba es correcta y está completa. Afirmo que leí y comprendo este formulario de consentimiento de MyChart de Seattle Children's y estoy de acuerdo con sus términos y condiciones.

Certifico que: